Pré-consultation enfant | Cabinet dentaire Place Froment

Nom de l'enfant

Prénom de l'enfant

Date de naissance de l'enfant

Age de l'enfant

Nom des parents (ou du tuteur légal)

Date du dernier examen dentaire de l'enfant

Nom du médecin traitant

Téléphone du médecin traitant

Motif de consultation

Votre enfant a-t-il eu des problèmes de santé ?

Oui

Non

Si oui, merci de préciser

Votre enfant prend-il des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, lesquels et pourquoi ?

Votre enfait fait-il des allergies ? (médicamenteuses, alimentaires ou autres)

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

A-t-il des allergies aux protéines de lait ?

Oui

Non

Votre enfant saigne-t-il facilement ? (Nez ou autres)

Oui

Non

A-t-il déjà ou va-t-il se faire opérer ?

Oui

Non

Si oui, pour quel motif ?

Votre enfant souffre-t-il de troubles nerveux ?

Oui

Non

Si oui, lequel/lesquels ?

Dépression

Crises de nerf

Vertiges

Problèmes d'apprentissage

Votre enfant a-t-il des antécédents médicaux ?

Oui

Non

Si oui, merci de préciser

Est-ce la 1ère visite de votre enfant chez un dentiste ?

Oui

Non

Si non, à quand remonte la dernière visite ?

Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?

Oui

Non

Si oui, à quel fréquence ?

Rarement

1 fois par semaine

Tous les jours

Si oui, quoi ?

Est-ce que votre enfant mange des sucreries, comme des bonbons ?

Oui

Non

Si oui :

Occasionnellement (fêtes, anniversaires, etc..)

Souvent (1 fois par semaine)

Régulièrement (il y a toujours des bonbons à la maison)

Que boit votre enfant entre les repas ?

Eau

Sodas

Sirop à l'eau

Lait

Jus de fruits

Quel dentifrice utilisez-vous (marque, âges, etc…) ?

Quand votre enfant se lave-t-il les dents ?

Dès qu'il a mangé

Après chaque repas (matin/midi/soir)

Avant d'aller se coucher

Très irrégulièrement

Uniquement le matin

Matin et soir

Supervisez-vous le brossage de votre enfant ?

Je le laisse faire tout seul

Je le laisse faire et je vérifie

Je le laisse commencer et je termine

Votre enfant reçoit-il du fluor ?

Oui

Non

Si oui, comment ?

Par dentifrice, gel ou rinçage

Par des gouttes ou pastilles de fluor

Par de l'eau en bouteille

Votre enfant a-t-il eu ou a toujours l’une des habitudes suivantes :

Succion du pouce/tétine

Se ronger les ongles

Se mordre la langue, la lèvre, je joue, etc

Mâcher un crayon

Croquer des glaçons ou des cacahuètes

Jouer d'un instrument musical à vent

Autre

Aucune

Est-ce que des caries ont été remarquées dans le passé ?

Oui

Non

Lui-a-on déjà enlevé une dent (de lait ou définitive) ?

Oui

Non

A-t-il déjà eu un appareil ?

Oui

Non

Votre enfant s’est-il déjà cassé une ou plusieurs dent(s) ?

Oui

Non

Si oui, comment ?

A-t-il déjà eu des problèmes dû à un traitement dans le passé ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il déjà eu des séances d’orthophonie ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il déjà eu une anesthésie locale ?

Oui

Non

Est-ce qu’il pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?

Oui

Non

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toutes modifications concernant l’état de santé de mon enfant et de ses prescriptions médicales.

Oui

Préconsultation enfant

Questionnaire de préconsultation pour enfant

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